Entrevista: Julio Pedroza (Asesor de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS / OMS)

El Sistema Único de Salud (SUS) cuenta con el respaldo internacional, pues la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) realizó cuatro estudios para perfilar su impacto, proyecciones de incremento de atención en función de la capacidad instalada, costos y cantidad real de profesionales de salud que se requieren para su implementación.

El asesor de Sistemas y Servicios de Salud de la entidad internacional, Julio Pedroza, detalló estos estudios que fundamentan la sostenibilidad del SUS a nivel económico y que además identifican que el problema del sistema sanitario no reside en la falta de equipamiento, infraestructura o recursos humanos, sino en la ausencia de organización de la atención, situación que hace que mientras los hospitales de tercer nivel absorben todo el peso de la atención médica, el segundo y primer nivel trabajan sólo al 50% y 40% de su capacidad.

Con la inversión adicional de $us 200 millones en el área de salud, ¿Bolivia llegará a cumplir los estándares internacionales que fija la OPS/OMS?
El gasto público en salud debería representar un mínimo de 6% del Producto Interno Bruto (PIB). En estos momentos, Bolivia está en 4,7%, entonces esa brecha va a reducirse con los $us 250 millones que se aumentarán y esperemos que con esos recursos se llegue al 5,4% en 2019 y que en 2020 —si se sostiene el incremento— se sobrepase el 6%; así Bolivia estaría entre los cinco países de la región, de los 26 países miembros de la OPS, que llegan a esa meta.

Si se consolida ese logro, ¿cómo se ubicará Bolivia en el contexto internacional?, ¿su inversión en salud se equiparará a la de los países de Europa? 
6% es lo que gastan los países del primer mundo, ellos gastan más del 6%. Ahora nosotros preferimos no comparar a países en vías de desarrollo con países del primer mundo, pero Bolivia estaría en mejores condiciones que Perú, Paraguay, Colombia y Chile, en términos relativos, porque esas naciones no van a alcanzar el 6% de inversión, como sí lo hará Bolivia.

Las proyecciones económicas que realizaron van más allá de 2020, ¿el SUS será sostenible en el tiempo? 
La condición para que sea sostenible el área de salud, como educación y agua, es que el crecimiento económico se mantenga. Hicimos un estudio de espacio fiscal que calcula cuál es el aumento que la economía puede permitir y, en el caso de Bolivia, está entre $us 120 millones y $us 280 millones, sin que haya problemas de devaluación o inflación, sin afectar la estabilidad macroeconómica.
¿La OPS/OMS realizó otros estudios para valorar la aplicación del SUS?, ¿cuáles son?
Otro estudio que hicimos investiga cuál es la proporción de costo de la población que ingresa al SUS, de 5 a 59 años. Entonces, el cálculo es que esa gente, que representa la mitad de la población boliviana, en promedio se enferma tres veces menos que la población menor de cinco años y la mayor de 60.

Esto significa que no será necesario gastar lo mismo que ya se invierte en la población cubierta por la Ley 475 (de Prestaciones de Servicios de Salud Integral de Bolivia); entonces, la medición que hemos hecho es que la población nueva se enferma y cuesta tres veces menos, es decir que una persona de 60 años que está cubierta por el SSPAM (Seguro de Salud Para el Adulto Mayor) se enferma tres veces más que un joven de 20, 30, 40 años.

La otra evaluación efectuada nos mostró que, aun cuando sabemos que habrá más uso de los servicios, lo importante es que la gran cantidad de consultas debe resolverse en primer y segundo nivel. Queremos insistir en que hay 3.200 establecimientos de salud y ahí tenemos que distribuir a los pacientes y no concentrarse en los hospitales de tercer nivel.

La mayoría de los hospitales de segundo nivel tiene una utilización del 50% o menos de su capacidad; los hospitales de segundo nivel pueden absorber la gran mayoría de pacientes e incluso pueden descongestionar los centros hospitalarios de tercer nivel.
Por lo tanto, lo que se debe hacer es fortalecer hospitales de segundo nivel, ponerlos a punto, de tal forma que, como tienen 50% de capacidad instalada no utilizada, sean los que reciban los pacientes adicionales. Entonces, nosotros consideramos que, además de aumentar el dinero para fortalecer el tercer nivel, hay que hacer que los pacientes usen esa capacidad del segundo nivel que está subutilizada y que puede perfectamente atender esta demanda adicional que se viene a partir de marzo.

¿Se realizó algún estudio sobre los recursos humanos?, ¿cuántos profesionales en salud se necesitan? 
Nosotros hemos apoyado al Ministerio (de Salud) en el cálculo de la brecha de recursos humanos: cuántos recursos humanos se necesitan por cada establecimiento, por cada departamento; eso le ha permitido al Ministerio cruzar la información con la demanda existente, pero muchas veces estos pedidos no responden a una realidad técnica, sino a expectativas sobredimensionadas de los directores de hospitales.

Nosotros hemos hecho una medición de esa necesidad basada en la productividad, en la cantidad de pacientes que reciben; entonces eso permite ajustar la necesidad identificada por los hospitales a la real necesidad basada en la producción y en la cantidad de pacientes que se reciben en los hospitales.

¿Se proyectó la cantidad de dinero necesaria para aplicar el SUS? 
Sí, hemos apoyado con una consultoría hecha por economistas, que se centró en calcular el costo de la atención en los distintos niveles, tanto para los $us 250 millones que ya se están utilizando para comprar equipos, infraestructura, mejoras y contratar personal. Estamos también evaluando el cálculo de los costos en el primer y segundo nivel.

Éste es un trabajo muy fino que va a permitir dimensionar la real necesidad financiera del SUS, porque hasta el momento las proyecciones que han hecho diferentes organismos, como el Colegio Médico, se basan en estándares generales, pero nosotros consideramos que la necesidad financiera debe hacerse sobre la base del análisis de los costos reales de la atención en Bolivia, y eso va a permitir dimensionar en la real magnitud el financiamiento adicional, por eso nosotros decimos que el monto de $us 250 millones es razonable porque responde a un cálculo de una necesidad real.

Sin embargo, existen algunos casos como el de El Alto, que tiene muchos problemas en sus hospitales de segundo nivel. ¿Evaluaron qué se debe hacer en ése y otros casos? 
El Alto es un caso singular porque está bastante bien provisto de servicios de salud, tiene más de 150 consultorios de Mi Salud que hacen visitas casa por casa. En El Alto hay más de cuatro hospitales de segundo nivel y no es que estén colapsados, sino que tienen necesidades de infraestructura.

Creemos que lo que se tiene que hacer es una distribución apropiada de los pacientes, de la demanda en función de la oferta existente.
En El Alto hay suficientes establecimientos de primer nivel para atender a su población, que es alrededor de un millón de habitantes. Lo que pasa es que la mayoría de las personas va a los hospitales innecesariamente; los hospitales de tercer nivel deben recibir sólo entre el 5% y  15% del flujo de pacientes.

El primer nivel no está colapsado; si va a un centro de salud, encontrará que éstos trabajan de manera regular sin que haya cola. El primer nivel tiene un margen bastante alto de capacidad instalada que debería usarse más.

¿Cómo se puede garantizar que la gente vaya al nivel que corresponde? 
Una de las razones por las que es necesaria la gratuidad de la salud es que los pacientes ya no podrán ir directamente al hospital, así paguen. Sólo podrán ir al segundo nivel si es que primero fueron al centro de salud y éste los refirió.

Uno de los motivos por los cuales nuestros hospitales publicos están saturados es que la gente piensa que pagando su consulta cubre el costo total del servicio, pero ese dinero sólo abarca entre el 20% y 30% del costo real, el resto lo está subsidiando el Estado.

Paradójicamente, los mismos hospitales promueven esta práctica porque necesitan esos recursos, pero ahora será el Estado el que cubrirá los costos. Con el SUS ya no habrá persona que quiera irse directo al hospital porque no pondrá como un elemento de acceso el dinero que paga, porque el servicio será gratuito con la condición de que sea referido por el primer nivel.

¿Cuántos técnicos de la OPS/OMS se movilizaron para realizar estos estudios?  
En distintos momentos hemos movilizado a 10 expertos internacionales y otros 16 nacionales, desde agosto del año pasado hasta el presente; ahora mismo tenemos varios nacionales trabajando, y una misión internacional llegará en marzo.

¿Continuarán realizando estudios sobre la aplicación del SUS?  
Sí, es un proceso que continuará incluso después del 1 de marzo (cuando se inicie la atención bajo el SUS). Lo que se hace ahora es medir la demanda real, porque uno puede hacer proyecciones, pero hay que monitorear la demanda real, el aumento de atenciones, y eso viene a partir de marzo. También debemos continuar con el estudio de la brecha de recursos humanos en el primer nivel.

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